Garantie Sérénité

Garantie SERENITE

Garanties réservées aux agents de la Fonction Publique Hospitalière.

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Tableau des prestations 2018

Comparer les 5 niveaux de cette garantie (PDF)

 

SOINS COURANTS

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Consultations - Visites - Radiologies - Actes de diagnostic et de chirurgie

 

  • Praticiens OPTAM/OPTAM-CO

TM + 100 % du TRSS

  • Praticiens non OPTAM/OPTAM-CO

TM + 80 % du TRSS

  • Praticiens non conventionnés

TM + 80 % du tarif d'autorité

Pharmacie

 

 

Ticket Modérateur

 

 

Analyses

Soins auxiliaires médicaux

Frais de transport

Chirurgie ambulatoire (ADC, ACO et ADA)

 

  • Praticiens OPTAM/OPTAM-CO

TM + 200 % du TRSS

  • Praticiens non OPTAM/OPTAM-CO

TM + 100 % du TRSS

OPTIQUE

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

 

Adultes

Enfants
- 18 ans

Monture

110 €

90 €

Verre classique (par verre)

140 €

115 €

Verre complexe et très complexe (par verre)

265 €

215 €

Bonus Optique
(dans la limite des plafonds définis par le Contrat Responsable)

25 % après 36 mois
50 % après 48 mois

Lentilles de contact remboursées
par la Sécurité Sociale
(forfait annuel)

TM + 160 €

Lentilles de contact non remboursées
par la Sécurité Sociale
(forfait annuel)

160 €

Chirurgie réfractive de l'oeil

350 €

DENTAIRE

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Soins, actes d'endodontie et de prophylaxie

Ticket Modérateur

Actes d'imagerie, de chirurgie et techniques

TM + 200 % du TRSS

Pour l'ensemble des traitements prothétiques ci-dessous, la participation est limitée par année civile et par bénéficiaire à :

 

2 000 €

Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité Sociale

 

  • Prothèses fixes, amovibles, réparations, inlays, onlays et provisoires

TM + 400 % du TRSS

Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale

 

  • Prothèses provisoires (forfait par an et par bénéficiaire)

70 € par prothèse limité à 2 participations

  • Prothèses inscrites à la CCAM et non remboursables
    (forfait par an et par bénéficiaire)

400 €

Implantologie et Parodontologie

 

  • Traitements remboursés par la Sécurité Sociale

TM + 400 % du TRSS

  • Traitements non remboursés par la Sécurité Sociale

Dans la limite du plafond annuel

ORTHODONTIE

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Orthodontie remboursée par la Sécurité Sociale

TM + 250 % du TRSS

DIVERS

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Cures thermales

TM + 380 €

PRESTATIONS SANITAIRES

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Dispositifs médicaux à usage individuel
(sauf pansements et postiches)

TM + 50 % du TRSS

Postiches (2 fois par an et par bénéficiaire)

TM + 225 €

Appareil acoustique

TM + 200 % du TRSS

Orthèses et prothèses externes

TM + 200 % du TRSS

Véhicules pour handicapés physiques
(Fauteuils roulants) (1 fois tous les 5 ans)

TM + 50 % du TRSS

HOSPITALISATION

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Régime commun

Ticket Modérateur

Chambre particulière (hors psychiatrie)

90 € par jour

Chambre particulière sans hébergement (hors psychiatrie)

45 € par jour

Forfait journalier hospitalier

Remboursement intégral

Honoraires

 

  • Praticiens OPTAM/OPTAM-CO

TM + 200 % du TRSS

  • Praticiens non OPTAM/OPTAM-CO

TM + 100 % du TRSS

Frais d'accompagnement

  • enfant de moins de 10 ans
  • personne âgée de plus de 65 ans

Remboursement des frais d’hébergement et de séjour

Hospitalisation en établissement non conventionné

Oui

Téléassistance bénéficiaire de plus de 80 ans

Oui

ACTES DE PREVENTION

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Densitométrie osseuse

TM + 65 € par an

Vaccins antigrippal

100 % du TRSS

PREVENTION SANTE (forfait annuel de 120 € par bénéficiaire)

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Ostéopathie, chiropractie et acupuncture

30 € par séance (3 fois par an)

Homéopathie et médicaments
non remboursés par la Sécurité Sociale
(1)

50 € par an

Diététique

30 € par séance (3 fois par an)

Stop tabac

50 € par an

Contraception (à partir de 15 ans)

50 € par an

Orthèse anti-ronflement (Orthèse d’avancée mandibulaire)

70 € par an

Thérapies corporelles (Micro-kinésithérapie ou Méthode Mézières ou Reconstruction posturale)

30 € par séance (3 fois par an)

INDEMNITES FORFAITAIRES

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Prime de naissance

160 €

Garantie obsèques

1 585 €

Aide familiale

475 €

Allocation orphelin (père ou mère)

160 €

Allocation orphelin (père et mère)

1 270 €

AUTRES PRESTATIONS

 

Remboursements Mutest
(en sus des remboursements éventuels de la Sécurité Sociale)

Assistance à domicile (mutest assistance)

Oui

Soins à l'étranger : ambulatoires et hospitalisation

Oui

 

Cette garantie respecte les critères du contrat « responsable ».

Ces taux de remboursement s'appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Sécurité Sociale, sous réserve que les frais engagés aient fait l’objet d’une participation de la Sécurité Sociale.

 

Glossaire :

TM : Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'assurance maladie et dans la limite du tarif de convention de la Sécurité Sociale.

TRSS : Tarif de Responsabilité de la Sécurité Sociale = tarif de référence qui sert de base de remboursement pour chaque acte médical.

OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maitrisée.

OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maitrisée (Chirurgiens et Obstétriciens).

CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux.

OPTIQUE : Limitation à 1 paire tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas de changement de dioptrie. La période de 2 ans s'apprécie à compter de la date d'acquisition du 1er élément de l'équipement d'optique. Le ticket modérateur est inclus dans le forfait.

Définition des types de verres :

  • Un verre dit « classique » est un verre simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
  • Un verre dit « complexe » est un verre simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries et multifocal ou progressif.
  • Un verre dit « très complexe » est un verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de - 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de - 4,00 à + 4,00 dioptries.

 

(1) Seront remboursés au titre de l'automédication, les médicaments sans ordonnance sous réserve qu'ils figurent dans le répertoire des spécialités pharmaceutiques de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) et si le taux de TVA figurant sur la facture présentée est inférieur à 20 %.
La contraception, les substituts nicotiniques et les honoraires de dispensation ne seront pas remboursés au titre de l'automédication ou des médicaments prescrits non remboursés.

 

Document non contractuel.

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