Comprendre ses remboursements santé

lun 25/03/2019 - 15:46

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remboursement santé
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Le rôle de votre mutuelle est de garantir le remboursement de vos frais de santé, en complément du régime obligatoire. Certaines prestations sont, suivant les contrats, intégralement prises en charge par votre mutuelle (l’ostéopathie par exemple). Mais comment fonctionne exactement ce système ? Explications…

 

Pour chaque acte médical, la Sécurité Sociale (régime obligatoire) fixe une base de remboursement (BRSS) sur laquelle elle prend en charge un pourcentage selon différents critères.


De plus, une participation forfaitaire d’1€ est prélevée sur les actes médicaux, ainsi qu’une franchise sur la pharmacie, le transport et les actes paramédicaux.
Il subsiste donc un reste à payer sur de nombreuses prestations : il s’agit du ticket modérateur. C’est à partir de là que votre mutuelle intervient ! Elle rembourse tout ou partie du reste à payer, ainsi que certaines prestations non prises en charge par le régime obligatoire.

 

Le système du tiers-payant

 

Le tiers-payant est un dispositif qui vous évite, en tant qu’adhérent d’une mutuelle, de faire l’avance des frais auprès des prestataires de santé. Ils sont alors directement payés par la Sécurité Sociale et/ou la complémentaire santé pour les soins ou produits qui vous sont délivrés. Par exemple, en tant qu’adhérent Mutest, vous bénéficiez d’une carte de tiers-payant, que vous recevez par courrier suite à votre adhésion, et qui vous permet de bénéficier de la prise en charge directe auprès des prestataires de santé avec lesquels nous avons signé des accords.

 

Comment vous faire rembourser si vous ne bénéficiez pas du tiers-payant ?

 

Si vous ne bénéficiez pas du tiers-payant, vous devrez faire l’avance des frais auprès des prestataires de santé, et vous serez ensuite remboursé par la Sécurité Sociale et/ou par votre complémentaire santé.

Dans le cas où la télétransmission est disponible auprès du prestataire de santé consulté, les informations sont directement transmises à la Sécurité Sociale et à votre mutuelle. Vous serez donc remboursé (selon vos garanties) automatiquement, sans avoir besoin de faire d’autre démarche.

Dans le cas où la télétransmission n’est pas disponible, si l’acte est pris en charge par la Sécurité Sociale, il faudra envoyer vos décomptes de remboursements à votre mutuelle pour être remboursé et si l’acte n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale, il faudra envoyer les justificatifs (factures détaillées et acquittées) à votre mutuelle.

 

Comment optimiser vos remboursements ?

 

Pour vous faire rembourser au mieux, suivez nos conseils :

  • Déclarez un médecin traitant

    Vous serez mieux soigné grâce à un suivi coordonné et mieux remboursé par la Sécurité Sociale. Demandez le formulaire « Déclaration de choix du médecin traitant » au médecin que vous aurez choisi et transmettez-le à la Sécurité Sociale.

  • Evitez les surprises !

    Pour les soins complexes, n’hésitez pas à demander un devis à vos médecins ou praticiens, et à l’envoyer à votre mutuelle pour connaître le montant de votre remboursement.

    Le devis pour l’optique, le dentaire et l’audioprothèse dans le dispositif du 100% santé, devient indispensable !
  • Déclarez vos changements de situation

    Pensez à transmettre rapidement tous vos changements de situation (adresse, employeur, RIB…) à la Sécurité Sociale et à votre mutuelle.

  • Mettez votre carte vitale à jour

    Pensez à mettre à jour votre carte vitale régulièrement (bornes disponibles dans les pharmacies et à la Sécurité Sociale).

 

Avec la réforme du « 100% santé », votre mutuelle s’engage à vous proposer des garanties pour un reste à charge zéro en optique, dentaire et audioprothèses.

Chez Mutest, nous sommes attachés à la transparence et au bien-être de nos adhérents, qui passe aussi par une bonne compréhension de tout ce qui concerne leur mutuelle.
Si vous êtes adhérent Mutest, vous avez reçu par courrier un « Guide pratique » qui a été conçu pour vous simplifier la vie. Vous y retrouverez tous ces points ainsi que d’autres aspects, expliqués en détail.

4 Avantages

Nos avantages

Sans sélection du risque
en Complémentaire Santé

1ère Mutuelle en Alsace

Créateur de solutions pour votre santé

Un réseau de 6 agences en Alsace